一、什么是“钥匙孔”(胸腔镜)微创心脏手术?仅需胸壁打孔就可完成传统正中开胸进行的心脏直视手术,这就是心脏外科新科技——胸腔镜微创心脏手术。因具有创伤小、恢复快、切口符合美容需求、不引起小儿胸骨畸形等显著优点,被喻为“钥匙孔”心脏手术。二、 “钥匙孔”(胸腔镜)心脏手术是怎么做到微创的?通过右侧胸壁三个1.5-3cm微小切口,借助胸腔镜显像手术部位,医生看着显示屏使用微创手术专用器械完成心脏手术。胸腔镜下的手术视野照明良好而且成倍放大,比肉眼直视看得更为清楚,使外科医生手术中可以明察秋毫。三、胸腔镜微创手术与传统开胸手术的比较胸腔镜微创手术传统开胸手术安全性二者相同手术治疗效果二者相同手术切口小大胸骨锯开否是术后恢复时间2-3周2-3个月小儿胸骨畸形愈合无较大可能性四、胸腔镜可以完成哪些心脏手术?手术适应症二尖瓣修复二尖瓣脱垂,二尖瓣关闭不全,Barlow病,二尖瓣狭窄等二尖置换风湿性二尖瓣狭窄/关闭不全等三尖瓣修复三尖瓣关闭不全,二尖瓣术后三尖瓣重度反流等三尖瓣置换风湿性二尖瓣狭窄/关闭不全等主动脉瓣置换主动脉瓣关闭不全等双瓣置换二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病等房颤射频消融孤立性房颤、瓣膜病合并房颤等先天性心脏病不能介入封堵的房、室间隔缺损,部分型房室隔缺损等其他左房、右房粘液瘤切除,心包囊肿切除等五、哪些患者可以做胸腔镜微创心脏手术?①具备上述适应症,满足体重>15Kg、心功能<Ⅳ级、无严重呼吸系统疾病、无下肢血管畸形等条件。②再次手术三尖瓣修复:胸腔镜手术入路不再从原开胸手术切口进入,避免了再次手术常见的组织粘连,特别适合心脏术后因三尖瓣重度反流需再次手术者。③风湿性二尖瓣狭窄成形:胸腔镜下二尖瓣交界切开解除狭窄,术后不需长期口服抗凝药,不影响生育,特别适合有生育需求的育龄女性。六、阜外深圳医院开展胸腔镜微创心脏手术情况简介阜外深圳医院是国内最早开展胸腔镜微创心脏手术的单位之一,是国家卫生部授牌的“腔镜外科培训基地”。成人外科(外二病房)微创团队是深圳市开展“全胸腔镜微创心脏手术”时间最早、例数最多的团队,已成功实施全胸腔镜二瓣修复、二尖瓣置换、主动脉瓣置换、三尖瓣修复、Barlow病二尖瓣成形、改良房颤射频迷宫术、房、室间隔缺损修补、心内膜垫缺损矫治等胸腔镜微创手术700余例,年龄2岁7个月~73岁,体重11.5~92Kg。因在胸腔镜微创心脏手术领域的突出贡献,微创团队带头人杨晓涵博士荣获国家科技部与卫生部联合颁发的“恩德斯医学科技奖一等奖”、深圳市首届“医管杰出青年”等奖励。深圳市卫生健康委员会和深圳广电集团联合制作的《深圳好医生》对此进行了专题采访和报道。本文系杨晓涵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
小张姑娘今年24岁,因活动后心慌气促到当地医院检查,发现得了“风湿性心脏病,二尖瓣重度狭窄”。医生告诉她这需要换瓣手术治疗,用人工瓣膜替换掉病变的二尖瓣。但是换了机械瓣以后需要终生口服抗凝药,因可能会引起胎儿畸形,所以不能怀孕生子。这让小张姑娘实在无法接受,现在问题来了:手术不做不行,做也不行(因为要顾及生育需求)!前狼后虎,真心难以决定接受换瓣手术。左右为难之际,小张姑娘来到阜外深圳医院就医,复查心脏彩超,发现不单有“二尖瓣重度狭窄”,同时还存在“主动脉瓣中度关闭不全”。这简直是雪上加霜,看来非要换两个瓣才行。拿着检查报告,小张姑娘心事重重,她找到成人外科副主任杨晓涵博士咨询,却得到了一个令人惊喜的答案!杨晓涵博士告诉她:不换瓣也可以治疗风湿性二尖瓣重度狭窄!通过风湿性二尖瓣修复手术就可以实现既解决瓣膜问题,又不影响将来的生育需求,二者兼得并非不可能。闻听此言,小张姑娘心里的阴霾一扫而光,她毫不犹豫地决定接受二尖瓣修复手术。经过充分术前准备,杨晓涵博士为小张姑娘施行了“二尖瓣修复+主动脉瓣修复”手术。手术台上进行了心脏彩超检查,结果显示她的二尖瓣和主动脉瓣均恢复正常功能,手术效果非常满意。麻醉醒来得知手术结果,小张姑娘感到十分满意同时也十分庆幸,如果不是来到深圳阜外医院,如果没有找到杨晓涵博士,也许就不是这样的结果了。 据成人外科杨晓涵副主任介绍,我国“风湿性二尖瓣重度狭窄”的治疗,目前仍普遍以人工瓣膜置换手术为主,修复手术开展较少。这也正是小张姑娘对手术治疗一再犹豫的原因。但在国内少数先进的心脏中心,小部分外科医生已率先更新了观念,紧跟国际发展动态,开始开展“风湿性二尖瓣重度狭窄修复手术”。国外的长期随访研究结果表明,风湿性二尖瓣修复手术远期效果不逊于人工瓣膜置换,甚至更优,可以做为风湿性二尖瓣狭窄或关闭不全的首选手术方式。由于瓣膜修复术后不需要长期抗凝治疗,完全不影响生育,尤其适合像小张姑娘这样有生育需求的年轻女性患者。
在国外大的心脏中心超过80% 的二尖瓣手术是通过胸腔镜来完成的。目前,国内部分心脏中心的部分医生也已经熟练掌握了该手术。我所带领的胸腔镜微创团队自2012年在深圳市首先开展了完全胸腔镜微创体外循环手术。在借鉴国外先进经验的基础上进行了一系列改进,形成了自己的特色。至今已成功实施各类胸腔镜微创心脏手术700余例,深受来自全国各地患者的欢迎。
2012年在深圳市首先开展了完全胸腔镜微创体外循环手术,是国内最早开展完全胸腔镜心脏手术的专家之一。经过多年研究,总结出一系列独具特色的胸腔镜下二尖瓣修复手术技术。对包括二尖瓣后叶脱垂、前叶脱垂、双瓣叶脱垂、Barlow病、马方综合征等各种复杂的二尖瓣修复具有成熟的经验,并取得良好的治疗效果。此外,风湿性二尖瓣狭窄成形也可以在胸腔镜下二尖瓣交界切开解除狭窄,术后不需长期口服抗凝药,不影响生育,特别适合有生育需求的育龄女性。
中国医学科学院阜外医院深圳医院心血管外科杨晓涵76岁的卢伯身体一向健康硬朗,很少生病,更别说住院了。但不久前例行体检时却发现心脏内长了一个肿瘤。顿时,原本幸福美好的夕阳红笼罩上了阴霾,卢伯陷入了焦虑,感觉整个人都不好了。子女们带着卢伯多方求医,医生建议开胸手术切除心脏肿瘤。卢伯一听说要开胸手术,不禁犹豫起来,原来他担心自己年事已高,锯开胸骨后不好愈合,害怕这手术创伤身体也吃不消,思来想去,卢伯还是决定放弃手术。然而,这块“心病”却始终困扰着卢伯,他吃不香也睡不好,搞得一家人心神难安。最终,在朋友的推荐下卢伯来到了深圳孙逸仙心血管医院。经过详细检查,除了心脏肿瘤,卢伯还存在二尖瓣脱垂、关闭不全,也需要手术治疗。怀着忐忑不安的心情,卢伯住进了心外科四病区。以杨晓涵博士为带头人的微创心脏手术团队研究了卢伯的病情,决定为他实施“全胸腔镜下微创心脏肿瘤切除术+二尖瓣成形术”。这样不用锯开胸骨,只需胸壁打孔,就能既切除心脏肿瘤,又进行二尖瓣修复,同时还最大程度地减小手术创伤。这一消息让卢伯和家人悬着的心放下了一大半。经过充分术前准备,五四青年节这一天,刚荣获深圳首届“医管杰出青年”的杨晓涵博士为卢伯实施了胸腔镜微创手术,5cm大的心脏肿瘤被完全切除,二尖瓣也得到修复,而身上仅留下三个约2cm的微小伤口。手术非常成功,卢伯恢复也很顺利,没有任何并发症。术后第5天,卢伯出院了,他开心地对医护人员说:“没想到你们的微创心脏手术这么好,现在我感觉像好人一个,没人能看得出我前几天刚做过心脏手术”。微创心脏外科是我院的品牌专科,“完全胸腔镜下微创体外循环手术”, 仅需胸壁打孔就可完成传统开胸进行的心脏直视手术,是目前世界上手术切口最小的体外循环手术,被喻为“钥匙孔心脏手术”,具有创伤小、恢复快、瘢痕小、符合美容需要等优点。目前,国内仅少数单位能够开展全胸腔镜下微创心脏手术,我院是深圳地区唯一能开展此项手术的单位,也是广东省内唯一能够开展15Kg以下小儿胸腔镜体外循环手术的单位,居国内领先水平。获评“卫生部腔镜外科培训基地”,并获卫生部颁发“恩德斯医学科学技术奖”。
2018-4-23孙逸仙心血管医院己整体搬迁至南山新院区,罗湖老院区停止运营,本人罗湖院区门诊下周起停诊。 南山院区门诊继续看诊。时间为:周四全天(上午8:00-12:00,下午14:00-17:00),门诊一区2号诊室
自驾导航: 孙逸仙心血管医院南山院区 辅助信息:南山科技园北区朗山路12号,松坪山公园南侧 公共交通: A-公交直达:孙逸仙心血管医院站:334路、B607路、B786路、B839路、E9、M299、M343、36路、81路、101路、201路、226路、233路。 B-公交+步行:华翰科技站下车步行3分钟:209路、236路、339路、M243、M429、M474。 C:地铁1号线-高新园站-B出口-大冲②公交站-转209、101、B608-孙逸仙心血管医院站。 D:地铁1号线-深大北门站-C出口-转B607-孙逸仙心血管医院站。 E:地铁7号线-茶光站-B出口-转81、233、101、226、36路-孙逸仙心血管医院站。 F:地铁5号线-西丽站-B出口-西丽法庭②公交站-转101、226、36、81路-孙逸仙心血管医院站。
传统心脏外科手术经胸骨正中切口完成,创伤大,破坏胸廓完整性,胸骨愈合时间长,手术瘢痕大。完全胸腔镜下心脏手术是电视胸腔镜技术与体外循环心脏直视手术相结合的一种新型微创手术。与传统心脏外科手术相比,具有手术创口小、出血少、恢复块、符合美观需要等优点,是心脏外科微创化发展的重要方向。本文旨在对380例胸腔镜下微创体外循环心脏手术进行回顾分析,总结如下。 临床资料: 1.1 一般资料 380例患者年龄2岁7个月至76岁,体重11.5Kg~92Kg。病种包括:房间隔缺损(其中2例为外院介入封堵不成功患者),室间隔缺损,三尖瓣重度关闭不全,二尖瓣重度关闭不全,Barlow病,风湿性二尖瓣重度狭窄合并心房颤动,部分性房室隔缺损,肺动脉瓣狭窄,三房心,左房粘液瘤,心包囊肿等。 1.2 手术方法 单腔或双腔气管插管,静吸复合麻醉,并行循环期间小潮气量高频通气或左侧单肺通气。右侧胸壁三孔入路,在胸骨旁第三肋间,腋中线第四肋间和腋前线第六肋间切取三个1.5~2.5cm大小孔状切口,分别为右手操作孔、左手操作孔和胸腔镜孔。完全在胸腔镜下显露手术野,完成手术操作。常规经股动、静脉插管建立体外循环,股静脉插管有二级侧孔,上、下腔静脉套阻断带,使第一级侧孔位于上腔静脉,第二级侧孔位于下腔静脉。视术中静脉引流及中心静脉压情况加负压吸引或上腔静脉插管辅助引流。 心脏手术原则与开胸手术相同,其中房、室间隔缺损根据缺损大小及部位采用补片或直接缝合修补;二尖瓣手术采用右心房-房间隔入路或房间沟入路完成;二尖瓣置换采用间断缝合;二尖瓣修复据情况应用不同成形方法,以人工腱索+成形环(Edward Physio)为基本方法;三尖瓣成形据情况应用人工环成形(BalMedic)或牛心包片瓣叶重建;房颤射频迷宫术均使用冲洗式单极射频消融笔(Medtronic),按照改良迷宫术方式完成左、右心房各消融线。 1.3统计学方法 计数资料以均数±标准差(X±s)表示。 2.结果: 380例患者均治愈出院,全组无残余分流、房室传导阻滞、瓣周漏、低心排综合征、呼吸功能不全、肾功能不全等严重并发症。 转正中开胸手术2例,1例为心包严重粘连的房间隔缺损患者,术前有心包炎病史,在胸腔镜下尝试分离粘连困难,遂转正中开胸,直视下分离心包粘连后完成房间隔缺损修补手术。另1例为室间隔缺损合并主动脉窦瘤患者,心内探查后,转正中开胸手术以牛心包补片修补室间隔缺损同时加固窦瘤壁。 延长切口转胸腔镜辅助小切口手术1例,为三房心合并严重胸廓畸形患者,因胸廓畸形致胸腔镜下手术操作不便利,遂将右第四肋间腋中线切口延长至锁骨中线,改为胸腔镜辅助下小切口手术,顺利完成操作。 二尖瓣成形患者术中常规经食道超声(TEE)检测瓣膜成形效果,术毕全部无反流或微量反流,术后随访3个月至1年,全部无返流或轻度反流。 房颤射频迷宫术患者术毕100%转复窦性心律,术后随访6个月~1年,窦性心律维持率为94%。 三尖瓣成形术患者术毕食道超声检查均为微量反流,随访1年~1年半,均仍为微量反流。 大多数患者(92%)完全避免输血。 大多数患者(94%)术后1~4周恢复正常工作生活。 3.讨论 传统正中开胸心内直视手术需锯开胸骨,术后恢复慢,胸骨愈合需2-3个月,切口疤痕大,位置明显,影响美观,对女性和青少年患者易造成心理困扰。因此,心内直视手术微创化是心脏外科未来的一个发展方向。早年有学者提出正中或腋下小切口手术,但在临床应用中均不同程度地存在照明效果较差、视野显露不便等问题。全胸腔镜下体外循环心脏手术通过右胸肋间隙孔状入路,借助胸腔镜显露术野完成手术,具有手术视野放大、照明良好、显露清楚等优点。手术创伤较传统正中开胸及小切口手术明显减小,术后愈合快且皮肤切口小,位置隐蔽,符合美观要求。 3.1适应症 完全胸腔镜下微创心脏手术经右胸三个孔状入路显露术野和实施手术操作,传统经右心房、房间隔以及房间沟入路完成的手术均可通过该方法完成。其适应症包括各种类型的房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣病变、三尖瓣病变、部分型房室间隔缺损、左房粘液瘤、心房颤动等。手术指征与传统正中开胸手术相同,但合并严重胸腔粘连、心包粘连患者需改正中开胸手术。 3.2手术优点 3.2.1适应症广 目前介入封堵手术治疗部分房间隔缺损和膜部室间隔缺损,但存在适应症受限问题。上腔型或下腔型房间隔缺损、原发孔房间隔缺损均不适用,中央型房间隔缺损边缘短者也不适用,合并部分型肺静脉异位引流、三尖瓣关闭不全等也不能通过介入方法进行手术干预。 胸腔镜下手术可修补各种类型房间隔缺损,合并畸形可同时手术纠正,不能介入封堵的房、室间隔缺损也可接受胸腔镜微创手术治疗。 3.2.2血制品使用少 “三孔法”全胸腔镜下心脏手术因创伤微小,术中、术后出血也少,本组病例平均术后24小时引流量除1例二次开胸止血患者外,均不超过200ml,明显少于正中开胸手术,因此输血也显著减少。 本组红细胞输注量中位数为0U,血浆输注量中位数为0ml,92%的患者完全无血制品输注,均明显少于正中开胸手术。 本人的经验是体重大于15Kg、术前无贫血的患者,术中仔细止血,一般均可避免输血。在当今血源紧张的大环境下,考虑到输血相关的诸多并发症,能够避免或减少输血也是该手术方法的显著优点。 3.2.3术后康复快 术后应用呼吸机时间、ICU停留时间、术后住院日等指标均与正中开胸手术相似或更优。随访结果表明,本组大多数患者术后恢复正常工作学习时间为1 ~4周,中位数2周,较正中开胸常规全休3个月明显缩短。 3.2.4外观改善 “三孔法”手术切口小,瘢痕小,位于右侧胸壁,位置相对隐蔽,外观改善明显,基本满足了患者的美观要求。研究显示微创手术对于女性、年龄较小及文化程度高的患者心理状况有积极影响。 3.3手术难点 3.3.1学习曲线 术野显露于显示屏,由传统直视三维视野转变为屏幕的二维视野,因此要求术者既要有同类开胸手术的丰富经验,又要熟悉胸腔镜下手术操作的特点。 3.3.2解剖变异 解剖上的变异会增加胸腔镜下手术操作难度,如心脏旋转移位、胸廓畸形、合并畸形等,如在胸腔镜下操作困难,应延长切口改为胸腔镜辅助下小切口手术或转正中开胸手术。 3.3.3股动静脉体外循环 选择合适尺寸的股静脉二级插管,经重力引流大多可获得满意的静脉引流效果,于回流室加负压可明显改善引流,建议常规应用。体重小于30Kg的患者可加上腔静脉插管改善静脉引流。术前行股动静脉超声检查测量腹股沟韧带水平的血管直径有助于选择合适尺寸的插管。 本组患者无插管并发症发生,我们的经验是遇插管困难时不可勉强送管,使用导丝引导或更换较细插管可有效解决问题。 综上分析,全胸腔镜下心内直视术具有创伤小,出血少,恢复快,瘢痕小、位置相对隐蔽,符合美观要求等优点,伤口愈合不良发生率也明显降低。右胸“三孔法”入路对房间隔缺损、室间隔缺损、二尖瓣、三尖瓣均有很好的显露,术野清晰,并可兼顾主动脉根部操作,对于房间隔缺损修补、室间隔缺损修补、二尖瓣置换、二尖瓣成形、三尖瓣成形、部分型房室间隔缺损矫治、左房粘液瘤切除、心包囊肿切除等手术操作方便可行,效果良好,有其独特优势。
心脏瓣膜术后抗凝治疗十分重要,但不少病人对如何正确华法林抗凝了解甚少。华法林有什么用?为什么要用华法林?如何用华法林?怎样掌握合理的抗凝强度?为了让大家能明明白白地抗凝,杨晓涵大夫总结华法林九必知供大家参考。 一、华法林有什么用? 华法林是临床常用的口服抗凝药,它通过抑制维生素K,减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成,起到延长凝血时间,防止血栓形成的作用。 二、为什么要用华法林? 人工心脏瓣膜置换术后、心房颤动(房颤)、风湿性心脏病等存在血栓形成高风险。血栓形成可导致机械瓣卡瓣、脑卒中、血管栓塞等严重后果,甚至危及生命。正确的华法林抗凝治疗可有效预防血栓形成,保障人工瓣膜正常工作,降低脑栓塞风险。 三、如何用华法林? 用华法林抗凝,应每日服用1次,建议每天在固定时间服药,选择一个自己适合的时间,长期坚持。如果当日发现忘记服药,应尽快补服。如果次日才发现昨日漏服华法林,则不应补服,仅服用当日剂量即可,切勿服用双倍剂量补偿。 四、怎样掌握华法林抗凝的合理强度? 维持合理的抗凝强度是抗凝管理的重中之重,怎样强调都不为过。抗凝不足则为无效抗凝,仍存在血栓形成风险;抗凝过量则增加身体出血风险。欧美国家指南推荐INR目标值2.5-3.5,因人种差异,并不能照搬。中国专家共识推荐国人INR目标值:2.0-3.0,也有文献报道国人接受低强度是可行的,结合笔者经验,建议目标值如下。同时符合下列两种以上情况者,目标值就高不就低。 机械主动脉瓣置换—-—1.8-2.3 机械二尖瓣置换—---—-2.0-2.5 机械三尖瓣置换——----2.5-3.0 生物瓣置换——----------1.6-1.8 二、三尖瓣成形----------1.6-1.8 合并房颤-------------------2.0-2.5 五、华法林抗凝治疗的期限? 1.瓣膜成形术后,抗凝至少3个月。 2.生物瓣置术后,抗凝至少6个月-1年,笔者建议至少1年。 3.机械瓣置换术后,需终生抗凝。 4.永久性房颤,也需终生抗凝。 六、华法林抗凝效果有哪些影响因素? 华法林的药效是因人、因时而异的,个体差异、日常饮食、其他药物、疾病状况等因素都影响抗凝效果。 1.基因的影响:部分患者身体对华法林耐受,需大剂量华法林才有效。 2.饮食的影响:维生素K含量高的食物可降低对华法林药效。如苋菜、韭菜、菠菜、通心菜、动物肝脏等。银杏(白果)、木瓜、芒果等可增加华法林药效。 3.药物的影响:维生素K可直接对抗华法林药效,抗生素、阿司匹林、胺碘酮、解热镇痛抗炎类药物、丹参、川芎、红花、益母草等可增强华法林药效。 对华法林有影响的食物不止提到的这些。实际上多数食物对华法林代谢都有影响,只是程度不同罢了。是不是上了名单的食物就不能吃了?笔者的建议是不必过多纠结,正常搭配规律饮食,不要偏食即可。因为,所有的影响最终都集中在INR值上,确保定期复查机制执行到位,有效监测INR,这才是最为关键的。 七、如何保证合理的抗凝强度? 因影响因素众多,华法林的抗凝效果总是处于波动状态。如何保证合理的抗凝强度?唯一正确的做法是检查PT、INR。 那么,多久查一次合适呢? 美国心脏协会的指南建议:INR初达标,应2天检查1次INR,连续2周;INR持续稳定,则应2周1次或4周1次;每次华法林剂量调整后,应重新严密检测INR,直至稳定。 笔者建议: 1.INR长期保持稳定的患者,应坚持至少每月检查INR。 2.华法林剂量调整1周内要复查INR。 增加其他用药超过3天,也务必复查INR,了解其对抗凝的影响,中药、西药概莫能外。 3.日常生活发生较大变化时,如国外旅游、变更居住地等,时间超过1周亦应复查INR。 八、华法林抗凝日常生活小贴士 建议不要饮酒。 华法林抗凝期间需要手术或牙科治疗,务必告知医生你正在服用华法林,以便做必要的调整和安排。 留意与华法林过量相关的症状:皮肤瘀斑、难止的鼻血、眼球结膜充血、血尿、大便带血或黑便、牙龈出血、月经过多、突发的头痛等,出现上述状况,应毫不迟疑及时就医并检查INR。 九、华法林抗凝对生育的影响 华法林对于男性的生育没有影响,对女性生育的影响有两个方面: 对胎儿的影响:华法林易通过胎盘,妊娠早期(前3个月)存在致畸风险,表现为骨骺分离、鼻发育不全、视神经萎缩等。据文献报道,发生率约6%,与华法林剂量有关,每天5 毫克以下则少发生。 对母亲的影响:妊娠早期增加流产风险,妊娠后期(后3个月)可致出血和死胎。 因此,妊娠早期3个月及妊娠后期3个月原则上禁用华法林。美国心脏病协会在其指南中建议,机械瓣置换术后孕妇进行肝素替代华法林治疗,应该静脉或皮下注射,部分活化的凝血活酶时间(APTT)应保持在对照值的两倍;如使用低分子肝素,应12小时皮下注射一次。 应用肝素、低分子肝素预防机械瓣血栓形成,其有效性尚未充分肯定,美国食品及药物管理局(FDA)提出了特别警告并要求慎重使用。 此外,无论何种抗凝药物,妊娠期使用,都有导致胎盘出血的可能,这是抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因之一。 本文系杨晓涵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。